Приложение № 1
к Перечню документов
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа №___
 
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации)
выдвинутого ____________________________
                                   (наименование избирательного объединения)
кандидатом в депутаты ___________________
_______________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)

Заявление

Даю согласие _________________________________________________
                                             (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _______________________________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № ____.

В случае моего избрания депутатом ______________________________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании депутатом __________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
представить в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа №____ копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата _____________________________________________________, либо копию документа, 
(наименование представительного органа муниципального образования)
удостоверяющего подачу в установленный срок заявления об освобождении меня от указанных обязанностей. 
	Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах депутатов __________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)
О себе сообщаю следующие сведения: 
1.	Фамилия, имя, отчество.
2.	Дата и место рождения.
3.	Адрес места жительства.
4.	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина.
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии).
6.	Гражданство.
7.	Сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации.
8.	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий). 
9.	Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, должны быть указаны сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа. 
10.	Кандидат вправе указать свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении. 
11.	Если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости.
________________________________
                                                                                                          (подпись)
	
_______________________________
                                                                                                                                               (дата)	

Примечания:	1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к общественному объединению (не более чем к одному) и  его статус в данном общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в части 3 статьи 33 Закона Самарской области № 57 – ГД.	
	3. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.