Приложение № 12
к Перечню документов

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа №____

гражданина Российской Федерации
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление
Я, ___________________________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, образование, серия и номер  паспорта или
_____________________________________________________________________________________________ 
                    заменяющего его документа, дата его выдачи, наименование или код органа его выдавшего, основное место
_____________________________________________________________________________________________ работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), занимаемая _____________________________________________________________________________________________должность (в том числе указывается является ли лицо государственным или муниципальным служащим), _____________________________________________________________________________________________адрес места жительства, номер телефона)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты _____________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
 _________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные статьей 43 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

___________________
                          (подпись)                  	

________________________________________
                                                               (инициалы, фамилия) 

_________________________
                               (дата)