Приложение № 16
к Перечню документов
В _______________________________________
(наименование соответствующей избирательной комиссии

________________________________________________________________
для участковой избирательной комиссии – также номер избирательного участка)

гражданина Российской Федерации

______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, ________________________________________________________________    
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи, ____________________________________________________________________________________________________________________ наименование или код органа его выдавшего, адрес места жительства, основное место работы или службы, __________________________________________________________________________________________________________________
занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), номер телефона)
даю согласие ______________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
выдвинувшему список кандидатов в депутаты __________________________,
(наименование представительного органа муниципального образования)
на назначение меня членом  __________________________________________ 
(наименование соответствующей избирательной комиссии,
__________________________________________________________________
для участковой избирательной комиссии – также номер избирательного участка)
с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 15 статьи 29 Закона Самарской области «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований».

_______________
                                   (подпись)
	_______________________
                                        (инициалы, фамилия)

____________________________________
                                               (дата)