Приложение № 6
к Перечню документов 
В ____________________________________
(наименование окружной комиссии)

гражданина Российской Федерации

______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

	Я, ___________________________________________________________
                                                                                      (фамилия, имя, отчество, дата  рождения,
____________________________________________________________________________________________________________________
                                               серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, 
____________________________________________________________________________________________________________________
                                        наименование или код органа выдавшего данный документ, адрес места жительства, номер телефона)

даю согласие быть уполномоченным представителем ____________________
__________________________________________________________________,
                                      (наименование избирательного объединения)
выдвинувшего   кандидата   (кандидатов),  список    кандидатов   в   депутаты 
__________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)

____________________
                     подпись	

_______________________________________
                                                              инициалы,  фамилия 

_________________________
                                        дата